文∣湘南学院附属医院康复医学科副主任
刘松涛

在湖南中医药大学读书期间，我就对疼痛的治疗非常感兴趣，并立志将毕生奉献于疼痛事业，除了针灸推拿专业所学治疗方法以外，先后学习了小针刀治疗、美式整脊、米兰整骨、神经阻滞、CT/DSA/C臂引导下的微创手术以及超声引导下的针刀、神经阻滞、臭氧治疗。治疗手段多了，疗效也大大提高，在享受成就感的同时，却发现老病人（老是治不好的病人）也越来越多，我也越来越迷茫——我们给予患者的治疗方案一定就是适合患者的最佳方案？我们是在治痛还是在止痛？我们有没有找到真正的病源？我们还有什么方案防止患者复发做到真正的治愈？对于慢性骨骼肌肉疼痛的治疗，我一直在苦苦摸索，直到我学习完言鼎在广州举办的拓荒者培训班，将我的思路全部打开，才发现自己之前重视的是治疗技术，而忽略了精准的诊断。

拓荒者培训班是言鼎公司引进国际先进课程并与临床常用技术进行融合的一套骨骼肌肉疼痛诊疗路径，它是以SFMA（选择性功能动作评估）为主线，从整体及功能的角度去评估患者，找到患者的功能障碍后进行治疗进阶的一套完整的体系。


一般情况下，我们得出一个诊断及治疗计划需要的是三步定位：症状、体征及辅助检查，就像医生写入院记录一样，首先是患者的症状，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等等，通过与患者的沟通交流，我们头脑中就在快速的进行筛查，属于哪一类的疾病，可能的方向是什么，就像FMS筛查作用一样；然后就是体征，入院记录中有详细的全身体格检查及精细的专科检查，通过体征，我们与患者的症状去对应思考，得出一个基本的诊断及治疗方案；再就是辅助检查，辅助检查包括：化验、影像、肌电图等等，辅助检查的目的是：1、去印证我们症状、体征中得出的诊断及治疗计划；2、排除危险因素。对于复杂的疼痛，我们还有另一步诊断，那就是诊断性治疗，在出现很多症状的时候我们怎么去治疗，我们先找到一个方向，一个主要的方向，主要的可能导致他问题的地方进行治疗，如果患者疼痛明显缓解，那就是它的问题，如果没有，我们就要转变思路了。我一直以为有这四部定位诊断法，治疗疼痛可以纵横江湖了，但江湖是险恶的，我们还欠缺了一个诊断：动作的诊断，也就是SFMA，没有动作的诊断，我们就不能找到真正的病源，抓出真正的真凶，对于骨骼肌肉疼痛，动作的诊断是非常非常重要的，摄影界有聚焦与放大两个词语，首先要视野清晰，然后再放大关注某个重点。我们首先要看清楚我们要看什么，然后再放大我们要看的地方，这就是SFMA教会我们的从整体到局部的思维逻辑。

结合自己的临床经验，对于慢性骨骼肌肉疼痛疾患，我就形成了自己的诊疗思路。产生疼痛的原因是多因素的，我们要清楚我们能做什么以及不能做什么，对于肿瘤、结核、骨折等等这一类的红旗征/禁忌征，是我们首先需要去排除的，这不是我们康复医学科的适应症，其次我们需要去排除中枢敏化，中枢的敏化我们可以根据LANSS pain scale来进行测试，总分24分，得分超过12分提示中枢敏化，中枢的敏化也不属于我们的治疗范畴。排除掉我们不能做的后，我们就需要将疼痛患者分为有明确疼痛及没有明确疼痛两类，如果患者就诊时疼痛剧烈，影像学排除禁忌症及与症状相关的影像学表现，比如椎间盘突出、肩峰下撞击及炎症等因素时，我们就需要针对急性疼痛进行处理，这个时候你就可以采用精准治疗比如彩超引导的神经阻滞、臭氧、小针刀、射频等等，这些就是我之前治疗疼痛的拿手好戏，但导致疼痛的真正原因可能还不是它，我们还需要继续去寻找真正的病源。


患者疼痛缓解后，我们需要去考虑导致患者疼痛的原因是不是因为外周神经的敏化，你可以通过神经的触诊、神经的张力测试及神经的滑动等一系列神经动力学手法来检测及治疗。随后我们就需要通过SFMA来进行检查，SFMA就像一个导航仪，将我们带到所忽略的病源之处，通过动作评估它可以得出稳定性/运动控制功能障碍（SMCD）与灵活性功能障碍（MD）两大类问题，其中灵活性功能障碍又可以分为软组织延展性功能障碍（TED）以及关节灵活性功能障碍（JMD）。通过肌肉长度测试及FR功能触诊，如果评估出来是软组织延展性功能障碍（TED），我们就可以使用DMS、解剖列车筋膜手法、拉伸、FR功能释放技术以及我们平时使用的针灸、推拿、针刀、冲击波、超声波等等技术进行治疗；通过关节 生理运动检查、关节附属运动检查及常见局部特殊测试评估出是关节灵活性功能障碍，我们就可以使用maitland关节松动、mulligan动态关节松动以及自己熟悉的美式整脊、龙氏整脊、脉冲枪、中医正骨等手法治疗。对于稳定性/运动控制功能障碍(SMCD)，应该是绝大多数医生、治疗师没有去考虑过的问题，这一类患者，关节的灵活性没有问题，只是我们的大脑不知道如何去控制我们的身体、我们的关节去活动，针对稳定性问题，可以使用DNS的呼吸训练、FMS纠正性训练及SFMA中的4*4训练。当然，在没有明确的疼痛这一大类分类中的外周神经敏化、灵活性功能障碍以及稳定性功能障碍三者之间是可以互相影响的，这就需要我们多去实践去总结、体会。
治疗疼痛的方法上千种，但我们需要去思考的是什么情况下使用什么方法，不是你手法好，所有的病人就是做手法；你精通针刀，所有的疼痛患者就采用针刀治疗。说到这里，我就想到了我们的老祖宗张仲景所创立的《伤寒论》，你学完中医基础理论、中医诊断，将中药的药性、四气五味归经都背熟了，你就会开方了吗？《伤寒论》为什么会成为中医的经典，它就像中医的导航仪，根据患者的证候、舌像，脉像，使用六经辨证得出一个准确的病症，再对症用药，就能取得确切的疗效。中医理论体系是整体、中药、方剂是部分，而《伤寒论》就是这个导航仪！
“衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴”，在为医学事业做到奋发读书、刻苦钻研、内心一片迷茫时，通过拓荒者班的学习，体会到“众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”所描述的在迷惑处豁然开朗、水到渠成的心境。人生已过一半，剩下的一半时间不能再去浪费，我已坚定信念，朝着拓荒者班指引的方向，在骨骼肌肉疼痛康复上去努力。
你不歇斯底里精疲力尽，怎能破茧成蝶涅槃重生？

作者简介

刘松涛

硕士研究生，主治医师（针灸学、疼痛学）。湘南学院附属医院康复医学科副主任，首届中国医师节“郴州市优秀医师”；湖南省针灸学会理事；湖南中医药学会疼痛专业委员会委员；湖南省康复学会中医康复专业委员会常务委员；郴州市康复医学质量控制中心委员兼秘书。
掌握疼痛的多种微创治疗技术，能够通过多种引导技术针对颈椎病、腰椎间盘突出症、三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛等疾病进行射频、臭氧等微创治疗，特别是在超声引导下进行神经阻滞、小针刀、臭氧、射频治疗技术，处于省内领先水平。近两年紧跟言鼎学习慢性骨骼肌肉康复国际新技术，通过SFMA初、高级国际认证；FMS初、高级国际认证；神经动力学国际认证；澳洲脊柱手法颈源性头痛国际认证。
专科擅长：慢性骨骼肌肉疼痛如颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎、骨性关节炎及三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛等神经病理性疼痛。